Monitoraggio dei Gas Anestetici nelle Sale operatorie

La sicurezza delle sale operatorie di un ospedale è direttamente collegata alla presenza nell’aria di gas anestetici.

L’impiego di queste sostanze comporta un potenziale rischio di inquinamento dell’aria nell’ambiente ospedaliero, con la conseguente esposizione dei lavoratori che frequentano i blocchi operatori a sostanze nocive per la salute.

Nel corso degli anni, diverse leggi e normative hanno trattato la questione del possibile rischio chimico in ambito ospedaliero, ma in Italia è l’ISPESL che lo ha fatto in maniera molto approfondita mediante le linee guida sugli Standard di Sicurezza e di Igiene del lavoro nel blocco operatorio del 2009.

In questo articolo ci occuperemo innanzitutto dei rischi per la salute e la sicurezza di operatori sanitari e pazienti, derivanti dall’esposizione a gas ed agenti inquinanti.

In secondo luogo, concentreremo la nostra attenzione sulle procedure di monitoraggio e di prevenzione necessarie a mantenere l’aria indoor entro valori sicuri.

Gas anestetici in sala operatoria: quali sono?

L’anestesia può essere ottenuta per infiltrazione nei tessuti o per via endovenosa mediante farmaci anestetici, oppure per via inalatoria mediante la somministrazione di anestetici alogenati.

Gli anestetici per inalazioni possono essere gassosi o volatili, ovvero sostanze che a pressione e temperatura ambiente sono allo stato liquido e vengono poi vaporizzati. Tra i più utilizzati ci sono:

• Enfluorano (etrano);
• Isofluorano (florano);
• Metossifluorano (pentano);
• Alotano (fluotano), solo in chirurhia pediatrica;
• Sevofluorano (sevorane);
• Protossido di azoto;
• Biossido di carbonio.

L’utilizzo di questi gas in sala operatoria, ma anche in alcuni ambulatori o nelle sale radiologiche, comporta un potenziale inquinamento ambientale e la conseguente esposizione degli operatori a sostanze tossiche.

Gas anestetici: quali sono i rischi dell’esposizione?

L’esposizione prolungata a basse concentrazioni di gas in sala operatoria non comporta particolari effetti lesivi.

Tuttavia, un’esposizione accidentale ad alte concentrazioni delle sostanze gassose utilizzate in anestesia potrebbero determinare disturbi, quali:

• Cefalea;
• Fatica;
• Sonnolenza;
• Irritabilità;
• Difficoltà di coordinazione;
• Compromissione di alcune funzioni del sistema nervoso (memoria, attenzione);
• Alterazioni delle funzioni di fegato e rene.

L’interesse per l’inquinamento da gas anestetici degli ambienti confinati, come le sale operatorie, si lega proprio alla comprovata azione tossica di queste sostanze sulla salute di tutto il personale ospedaliero che gravita attorno ad una sala operatoria, ovvero anestesisti, ferristi, infermieri e chirurghi.

Da qui, anche la necessità di un monitoraggio periodico dell’aria all’interno dei blocchi operatori, al fine di garantire l’idoneità di questi ambienti allo svolgimento delle attività chirurgiche a cui sono destinati.

Ma prima di esaminare le procedure di monitoraggio e di prevenzione, è necessario soffermarsi su quelle che sono le possibili cause dell’inquinamento delle sale operatorie.

Fattori di inquinamento nelle sale operatorie

La sala operatoria è un ambiente a contaminazione controllata e classificato ISO 5 (interventi chirurgici complessi), ISO 7 (interventi chirurgici senza impianto di materiali estranei), ISO 8 (interventi semplici di breve durata), secondo la classificazione delle sale operatorie fatta dalla norma UNI EN ISO 14644-1.

Questa classificazione determina il livello di pulizia dell’aria da particelle contaminanti in funzione del livello di rischio che l’attività chirurgica svolta comporta.

Su questo livello e, soprattutto, sull’inquinamento da gas anestetici, intervengono diversi fattori come, ad esempio:

1. Cattiva aderenza della maschera facciale al viso del paziente;
2. Perdite verificatesi nell’impianto di erogazione dei gas;
3. Malfunzionamento dei ventilatori polmonari (ad esempio per perdite dai raccordi o dai tubi);
4. Cattivo funzionamento dell’impianto di evacuazione di gas;
5. Inefficienza o malfunzionamento dell’impianto di ventilazione e condizionamento dell’aria;

Nel prossimo paragrafo vedremo quali sono i valori limiti dei gas per anestesia consentiti all’interno di una sala operatoria.

Gas anestetici: quali sono i valori limiti consentiti

Nel terzo paragrafo della Circolare n.5 del Ministero della Salute del 14/3/1989 dal titolo “Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria” vengono indicati i valori limite (TLV-TWA) che l’American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) raccomanda per tutte quelle sostanze più frequentemente utilizzate nell’anestesia:

• Alotano: 50 ppm (400 mg/mc);
• Enflurano: 75 ppm (575 mg/mc);
• Isoflurano: 75 ppm (2 ppm se viene associato a N2O);
• Protossido di azoto (N2O) in sale operatorie nuove o ristrutturate: 50 ppm (91 mg/mc);
• Protossido di azoto in sale operatorie esistenti: 100 ppm.

Alcune recenti acquisizioni scientifiche sembrano dimostrare che il protossido di azoto presenti una maggiore tossicità rispetto agli anestetici volatili e, dunque, sarebbe opportuno limitare l’utilizzo a specifiche esigenze di tecniche chirurgiche che ne richiedono l’impiego.

Come prevenire i rischi di esposizione ai gas anestetici in sala operatoria

Per prevenire efficacemente l’esposizione professionale all’inquinamento da agenti anestetici tossici, è necessario adottare una serie di misure tecniche, organizzative e procedurali al fine di mantenere le concentrazioni di anestetici nell’ambiente quanto più basse possibili.

Tra le indicazioni fornite dalle linee guida Ispesl ci sono:

• Utilizzare agenti anestetici a minore tossicità o ricorrere a procedure anestesiologiche che non utilizzino anestetici per inalazione;
• Evitare, se possibile, l’erogazione di anestetici con maschera facciale;
• Privilegiare una ventilazione a circuito chiuso;
• Controllare costantemente la tenuta dell’intero gruppo anestesiologico e dei sistemi di evacuazione dei gas anestetici;
• Monitorare le condizioni di inquinamento in sala operatoria.

Il monitoraggio ambientale ha l’obiettivo di misurare con una certa periodicità le condizioni di inquinamento da anestetici e/o da eventuali altre sostanze inquinanti presenti nell’aria all’interno di una sala operatoria.

Nei prossimi paragrafi vedremo, nello specifico, perché e come va effettuato.

Monitoraggio gas anestetici nelle sale operatorie: perché va fatto?

Al fine di valutare il grado di inquinamento presente nelle sale operatorie e l’esposizione degli operatori sanitari, è necessario procedere periodicamente al monitoraggio delle concentrazioni ambientali dei gas ed al confronto con i valori limite di riferimento.

Il monitoraggio dei gas è sicuramente uno strumento fondamentale per valutare il potenziale rischio chimico legato all’uso degli agenti anestetici, ma va specificato che rientra in un quadro più ampio di valutazione ed idoneità biologica e fisica della sala stessa.

È di estrema importanza, infatti, che il microclima di una sala operatoria sia mantenuto entro certo range di parametri che ne caratterizzano le condizioni di benessere e di comfort termico ambientale del personale che vi lavora all’interno.

In particolare, vanno assicurati:

• Una temperatura interna, sia invernale che estiva, tra 20°-24°C;
• Un’umidità relativa compresa tra 40-60%;
• Ricambi di aria all’ora di 15 volumi/h per impianti nuovi e di 8v/h per impianti già esistenti;
• Filtrazione assoluta non inferiore al 99,97%;
• Pressione relativa con gradiente positivo rispetto agli ambienti confinanti.

Tutti questi parametri microclimatici vengono garantiti dalla presenza di adeguati sistemi di ventilazione e climatizzazione dell’aria che, come vedremo in seguito, devono rispondere a determinati requisiti tecnici.

Monitoraggio aria sale operatorie: qual è la procedura

La procedura di monitoraggio della qualità dell’aria all’interno delle sale operatorie si svolge secondo due fasi operative:

1. Ricerca delle eventuali fonti di inquinamento, ovvero di perdite nel circuito di anestesia sia in alta che in bassa pressione;
2. Determinazione delle concentrazioni ambientali degli agenti anestetici, ovvero di protossido d’azoto (N2O) e anestetici alogenati.

Il monitoraggio deve essere eseguito con una cadenza semestrale con strumenti di rilevazione automatici che forniscono letture dei dati quantitativi ad intervalli di massimo 2 minuti.

Come si effettua il campionamento dei gas anestetici

Il campionamento degli agenti anestetici aerodispersi e l’accertamento del livello di contaminazione ambientale in sala operatoria va fatto secondo due diverse modalità ben precise:

1. In posizione fissa;
2. Di tipo personale.

Il campionamento personale valuta l’esposizione dei singoli professionisti impiegati in sala operatoria mediante dosimetri passivi collegati a fiale di carbone attivo.

Viene eseguito quindi in corrispondenza della zona respiratoria del soggetto per un periodo di tempo rappresentativo della reale esposizione.

Il campionamento in posizione fissa, invece, valuta la concentrazione degli agenti anestetici nell’intero reparto operatorio e va effettuato monitorando:

• Sala operatoria (zona anestesia, operatoria, periferica);
• Locali adiacenti e direttamente comunicanti (sala risveglio, sala di preparazione del paziente, zona sterilizzazione ecc…);
• Locali non adiacenti e comunicanti (corridoi, spogliatoi, ingresso ecc…).

Inoltre, il campionamento va eseguito con attenzione nei punti di maggiore stazionamento del personale e, soprattutto, vicino alle apparecchiature di anestesia ed in corrispondenza di ogni sua parte (raccordi, valvole, guarnizioni, erogatori, tubi ecc….).

Impianto di ventilazione e condizionamento nelle sale operatorie: a cosa serve

Nelle sale operatorie è presente un impianto di ventilazione e di condizionamento a contaminazione controllata (VCCC). Questo impianto svolge diverse funzioni fondamentali, come:

1. Mantenere condizioni termoigrometriche idonee e confortevoli allo svolgimento delle attività chirurgiche previste;
2. Fornire una aerazione continua agli ambienti confinati;
3. Tenere le concentrazioni degli agenti anestetici gassosi sotto i limiti previsti;
4. Contenere il più possibile la quantità di particolato e carica microbica aeroportata, così da non compromettere la salute dei soggetti che frequentano la sala operatoria;
5. Mantenere un gradiente di pressione positivo rispetto ad ambienti limitrofi ed esterni.

Lo scopo di questo impianto, dunque, è quello di garantire il rispetto di tutti quei parametri fisici e chimici del microclima ambientale ospedaliero che determinano non solo la qualità dell’aria nella sala operatoria, ma anche l’espletamento di ogni attività in sicurezza.

Ma vediamo, nel dettaglio, quali sono i requisiti dei sistemi di ventilazione dell’aria all’interno dei blocchi operatori secondo le linee guida Ispesl.

Sistemi di filtrazione dell’aria e ventilazione: requisiti dell’impianto e manutenzione

Nell’ottica di prevenzione e monitoraggio dei rischi connessi ai gas dell’anestesia, si considera estremamente rilevante non solo la progettazione, ma anche un adeguato mantenimento del buono stato dei sistemi di filtrazione dell’aria e di ventilazione.

Per quanto riguarda i requisiti generali di progettazione dell’impianto, le linee guida Ispesl stabiliscono che bisogna:

• Progettare e installare tutte le componenti dell’impianto di ventilazione (compresa l’Unità di Trattamento Aria) in modo da facilitarne la pulizia e la manutenzione;
• Assicurare la filtrazione assoluta a livello terminale del canale aeraulico, subito prima delle griglie di immissione;
• Prevedere l’installazione di sistemi di misura dei parametri che indicano il corretto funzionamento del sistema;
• Installare dispositivi di visualizzazione dei valori di temperatura, umidità, portata d’aria e pressione relativa;
• Sottoporre l’impianto VCCC ad una fonte di alimentazione di sicurezza, in caso di interruzione della fornitura elettrica;
• Posizionare le prese di aria esterna di rinnovo lontano da possibili sorgenti inquinanti e distanti dalle bocchette di estrazione dell’aria sporca;
• Realizzare le canalizzazioni con materiali non soggetti a corrosione e coibentarle esternamente, con perdite d’aria inferiori al 5% della portata nominale;
• Installare bocchette e griglie di immissione e ripresa dell’aria facilmente smontabili e lavabili.
• In caso di controsoffitto non a tenuta, mettere in depressione stabile il volume tra questo ed il soffitto con una presa ausiliaria di estrazione, così da prevenire l’immissione accidentale di aria non trattata.

È necessario anche stabilire una procedura programmata di manutenzione di tutto l’impianto, che comprenda l’aspirazione dello sporco ed il lavaggio di ogni componente, dall’UTA alle griglie sulle bocchette di ripresa e mandata dell’aria e ai filtri, con prodotti chimicamente compatibili con la pulizia dei canali aria.